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Angiologie Beschreibung
Erkrankungen der Venen
Erkrankungen der Arterien
Diagnostik und klinische
Untersuchung
Therapie und Behandlung
Zusatzmassnahmen
Arterielle Veschlußkrankheit
bei Diabetes mellitus
Ordination: Innere Medizin -
Angiologie / Gonzagagasse
Evangelisches Krankenhaus -
Klinik fuer Innere Medizin -
Angiologie und Kardiologie
Prim. Dr. Thomas Maca
Publikationen 1
Publikationen 2
Patienteninformation
 
Therapie und Behandlung

Bei den nicht medikamentösen Therapien steht die Kompressionstherapie mit Kompressionsver-bänden oder Kompressionsstrümpfen an erster Stelle. Mit beiden Maßnahmen sollen die Strömungsbedingungen und das Strömungsverhalten des venösen Blutes positiv beeinflusst werden. Der von den Strümpfen und Verbänden ausgeübte Druck, der übrigens von unten nach oben Richtung Herz abnimmt, verengt die Venen. Das hat zur Folge, dass sich die Pump- und Förderfähigkeit der Vene verbessert und sich auch die Venenklappen besser schließen können. Eine operativen Behandlung bietet sich immer dann an, wenn nur dadurch gravierende spätere Funktionsstörungen und andere Probleme behoben werden können. Viele Venenmedikamente basieren auf bekannten Naturstoffen. Auch homöopathische Arzneimittel und Enzymtherapien sind vertreten. Dazu gibt es auch noch vielfältige Kombinationspräparate mit den genannten Wirkstoffen und noch weiteren.

Medikamentöse Therapie
Leukozyten: im Zentrum der Pathophysiologie
Eines der Hauptmerkmale der Veneninsuffizienz ist ein erhöhter Venendruck, der mit einem venösen Rückfluß verbunden sein kann oder auch nicht. Diese andauernde Hypertonie in der Makrozirkulation der Venen wird unvermeidbar auf die Mikrozirkulation übertragen. Die Konse-quenzen eines erhöhten Venendrucks auf die Mikrozirkulation wurden in mehreren Studien untersucht, die anläßlich des Europäischen Mikrozirkulationskongresses im August 1998 in Paris präsentiert wurden. Während dieser Veranstaltung standen die grundlegende Bedeutung der Leukozyten bei der Pathophysiologie der Venenerkrankung und deren symptomatische und klinische Manifestationen im Vordergrund. Venöse Hypertonie führt zu morphologischen Veränderungen und funktionellen Anomalien, die von hämorrheologischen Veränderungen bis zu einer verstärkten Kapillarpermeabilität und Anomalien im Fibrinogenstoffwechsel reichen.

  Abb. 1. Leukozytenadhäsion, -migration und -aktivierung führen zur Freisetzung von Substanzen, die die Mikrozir-kulation schwer schädigen und letztendlich zur Bildung von venösen Beingeschwüren führen.

Venöse Hypertonie führt zu neutrophiler und monozytärer Aktivierung, was wiederum eine Schädigung des Endothels verursacht. Diese Mechanismen leiten die pathologischen Prozesse ein, die zur venösen Geschwürbildung führen: Leukozytenadhäsion, -migration und -aktivierung führen zur Abgabe von schädlichen Bestandteilen wie Zytokinen, Leukotrien, freien Sauerstoff-Radikalen, proteolytischen Enzymen und dem Plättchen-aktivierenden Faktor (PAF) in den Geweben, die die Mikrozirkulation schwer schädigen (Abb. 1) und letztendlich zu trophischen Störungen führen. Die neue Strategie für eine wirksame Behandlung von Venenerkrankungen sollte darauf abzielen, sowohl die Störung der Makrozirkulation zu behandeln, durch Wirkung auf Venentonus und Lvmphdrainage, als auch die Anomalien der Mikrozirkulation, durch Vermeidung der Leukozytenaktivierung und Interaktionen zwischen Leukozyten und Venenendothel.

Sclerosierungsherapie
Unter der Verödungstherapie versteht man die planvolle Ausschaltung von intra- oder subkutanen Varizen durch das Einspritzen eines Verödungsmittels. Die verschiedenen Verödungsmittel führen zu einer ausgeprägten Schädigung des Endothels der Gefäße und eventuell der gesamten Gefäßwand. Im Anschluss kommt es zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Thrombusbildung und längerfristig zur Umwandlung der Vene in einen bindegwebigen Strang- also zur Sklerose. Ziel der Verödungsbehandlung ist nicht die Thrombosierung des Gefäßes, die für sich allein genommen rekanalisieren kann, sondern die definitive Umwandlung in einen fibrösen Narbenstrang. Ein solcher Narbenstrang kann nicht rekanalisieren und entspricht in seinem Ergebnis dem operativen Vorgehen zur Ausschal-tung einer Varize.
Verödungstechnik
Während sich in früheren Jahren Verödungsschulen zum Beispiel nach Sigg, nach Tournay und nach Fegan herausgebildet hatten, die in jeweils unterschiedlicher Verödungstechnik vorgingen, hat eine kürzlich weltweit durchgeführte Untersuchung gezeigt, dass dies heute nicht mehr der Fall ist und die Technik der Verödungsbehan-dlung lediglich einigen wichtigen Grundsätzen folgt.
Die Punktion der zu verödenden Venen kann im Stehen oder im Liegen erfolgen. Intrakutane Venen werden prinzipiell im Liegen punktiert. Auch bei subkutanen Venen hat sich die liegende Position oder die Schrägla-gerung auf einem Kipptisch bewährt.
Die Injektion erfolgt prinzipiell in liegender Körperposi-tion, wobei auch eine leichte Schräglagerung möglich ist. Nach Punktion der Vene mit freier Nadel oder aufgesetzter Spritze wird die intravasale Lage der Kanüle überprüft.
Die intravasale Injektion des Verödungsmittels erfolgt langsam, eventuell fraktioniert unter weiterer Kontrolle der intravasalen Lage. Schmerzhaftigkeit während der Injektion deutet auf paravasale Injektion hin.
Unmittelbar nach Injektion des Verödungsmittels und Entfernung der Kanüle erfolgt die lokale Kompression mit Watteröllchen und Papierpflaster im Verlauf der verödeten Vene.
Im Anschluss an die Verödungsbehandlung wird die behandelte Extremität komprimiert. Dies ist sowohl mit einem Kompressionsstrumpf als auch mit einem Kompressionsverband möglich. Bei der Verödung von Besenreisern wird teilweise die lokale Kompression, eventuell mit einem partiellen Kompressionsverband für ausreichend gehalten.
Die Watteröllchen können am Abend oder am nächsten Morgen entfernt werden. Die Kompression wird je nach Kaliber und Lokalisation der Varizen für Stunden (Besen-reiser) bis mehrere Tage und Wochen nach Abschluss der Verödungsbehandlung durchgeführt.
Nach der Verödungssitzung soll der Patient einige Zeit gehen, um Depotbildungen des Verödungsmittels zu vermeiden. Auf Anzeichen für allergische Reaktionen ist zu achten.
Bei der Verödung der Krossen und der krossennahen Stammvarizen hat sich in letzter Zeit die duplexsonogra-phisch kontrollierte Verödungsbehandlung einen breiteren Raum geschaffen. Bei diesem Verfahren wird beim liegenden Patienten die zu verödende Vene duplexsonographisch dargestellt und punktiert. Die Nadel ist im sonographischen Bild sichtbar und die intravasale Injektion kann kontrolliert werden. Einige Autoren empfehlen eine intermittierende Kompression mit dem Ultraschallkopf im Anschluss an die Injektion.
Die Verödung mit Schaum ist z.Zt. noch wenig standar-disiert.
Die Diagnostik umfasst neben Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung in stehender Position auch die Dopplersonographie zur Identifikation klappeninsuffizienter Venenabschnitte. Bei subkutaner Varikose, insbesondere zur Differenzialdiagnose gegenüber postthrombotischen Veränderungen und zur Einschätzung einer eventuell durchzuführenden kombinierten operativen Therapie, können bildgebende Verfahren wie die Duplexsonographie oder die Phlebographie eingesetzt werden. Mit Hilfe von Funktionsuntersuchungen wie der Photoplethysmographie oder der Phlebodynamometrie kann die zu erwartende Verbesserung der venösen Funktion nach Ausschaltung der Varikose abgeschätzt werden. Die alleinige klinische Untersuchung ist insbesondere hei subkutaner Varikose oft nicht ausreichend, da tief im subkutanen Fettgewebe gelegene Varizenanteile beispielsweise im Oberschenkel-bereich klinisch oft nicht erfasst werden können.
Eine Verödung lediglich der sichtbaren Varizenanteile bei Nichtbeachtung klinisch nicht erkennbarer insuffizienter Venenabschnitte führt nicht zu einem dauerhaften Erfolg. Die Verödung von Varizen ist eine seit Jahrzehnten etablierte und erfolgreiche Behandlungsmethode zur Ausschaltung von Krampfadern. Trotz der langjährigen Erfahrung mit der Verödungstherapie liegen bisher nur sehr wenige prospektive randomisierte Untersuchungen zu ihrer Wirksamkeit. Wegen der unterschiedlichen Techniken und Verödungsmittel sind die Ergebnisse auch nur bedingt vergleichbar. Die Sklerosierung ist die Methode der ersten Wahl bei der Behandlung von Besenreisern und retikulären Varizen. Bei der Behandlung von Seitenastvarizen steht sie in Konkurrenz zur perkutanen Phlebextraktion und in der Behandlung der Stammvarikose und der Krosseninsuffi- zienz wird im deutschsprachigen Bereich der operativen Sanierung der Vorzug gegeben.

Abb. 2. Verödung intradermalen Vari-zen. Diese Technik ist für die kleinsten Varizen, die sog. Besenreiser bestimmt, die in der Haut eingebettet sind und bläulich durchschimmern. Da man sieht, wenn die Injektion paravasal vorgeno-mmen wird (durch Bildung einer Quad-del), ist das Risiko einer Komplikation gering.
Abb. 3. Die Injektion wird langsam vorgenommen. Sollte eine Quaddel entstehen, wird die Injektion unterbro-chen und eine andere Injektionsstelle ausgewählt. Das Verödungsmittel anamisiert eine Flache von Besenrei-sern, die man sich genau merken soll.
Abb. 4. Die feine Kanüle, mit 3/10 mm Durchmesser und 10 mm Lange, wird auf die desinfizierte Haut gelegt die öffnung der Kanäle st von der Haut ab oder zu ihr gewendet. aber nicht seitlich gelegen Sie liegt ungefähr einen Milli-meter von einer geradlinig verlaufende. Besenreiserstrecke entfernt
Abb. 5. Es recht wenn man einen kleinen Wattetupfer auf die Injekttions-stelle mittels Pflaster befestigt. Zuerst wird die eine Hälfte des Pflasters auf die Haut geklebt. und danach unter Zug der andere Teil. damit durch den Wattetup-fer ein gewisser Druck auf die Injek-tionsstelle ausgeübt wird. Der Tupfer kann abends vor dem zur Bett gehen entfernt werden.
Abb. 6. In die Richtung der Gefäßachse und tangential zur Haut wird sie in die Haut eingeschoben Man seht die inlravasale Lage und ein Blutansog erübrigt sich.
Abb. 7. Die nächste Injektion wird ausserhalb des anamisierten Areals vorgenommen. Eine überschneidung der anamisierten Flachen sollte wegen der Gefahr einer überdosierung vermieden werden.

Operative Theraphie
Extrafasziales Venensystem. Die operative Behandlung von Erkrankungen des extrafaszialen Venensystems besteht in der Ausschaltung dilatierter Anteile von hämodynamisch wesentlichen Abschnitten des oberflächlichen Venensystems. Dies gilt zumindest für die unkomplizierte primäre Varikose. Bei Vorliegen trophischer Störungen wird in Abhängigkeit von der Grund-erkrankung vorgegangen. Handelt es sich um eine Stamm- und/oder Perforansvarikose, so kann diese noch potenziell kurativ angegangen werden. Liegt als Ursache der Mikrozirkulationsstörung jedoch ein postthrombotisches Syndrom vor, so muss man sich, von wenigen Ausnahmen abgesehen, auf chirurgische Maßnahmen am Faszienskelett beschränken. Die operative Behandlung kann nur so gut wie die vorausgegangene subtile Diagnostik sein. Daher ist die Erhebung eines morphologischen Befundes des oberflächlichen und tiefen Venensystems mit einem bildgebenden Verfahren unerlässlich. Dabei kann es sich sowohl um eine phlebo-graphische Darstellung (aszendierende Pressphlebographie) als auch um ein sonographisches Verfahren (Duplexsonographie oder cw-Dopplersonographie mit B- Bild-Sonographie) handeln. Wesentlich ist die Darstellung sowohl des extra-als auch intrafaszialen Venensystems. Die Operation der primären Varikose orientiert sich an den anatomischen und pathophysiologischen Gegebenheiten. Zur Vermeidung von operationstechnisch bedingten Rezidiven müssen neben den Verbindungen zwischen oberflächlichem und tiefem Venensystem die ektatischen Ab-schnitte der V. saphena magna oder parva entfernt werden. Zur Verfügung stehen im Einzelnen die verschiedenen Resektionsverfahren, die Exhairese, die Saphenastumpf-ligaturen beim Rezidiv und die Eingriffe am Faszienskelett bei Mirkozirkulationsstörungen der Haut.

Lasertheraphie
In der Behandlung vaskulärer Neu- und Fehlbildungen des Hautorgans hat der Einsatz des Lasers eine jahrzehntelange Tradition. So sind heute zahlreiche Systeme für verschiedenste Gefäßläsio-nen etabliert. Im Gegensatz zu anderen gefäßdestruierenden Techniken gestattet die Laseran-wendung hierbei infolge der kohärenten Lichtstrahlung ein Bündeln extrem hoher Energie auf kleinstem Raum und eine punktuelle berührungslose Arbeitsweise. Der Vorteil der Laseranwen-dung liegt in der prinzipiellen Möglichkeit, feinstkalibrige teleangiektatische Gefäße durch eingestrahlte Lichtenergie über thermische Wechselwirkungen mehr oder weniger gezielt zu zerstören, ohne hierbei die Hautoberfläche zu verletzen.

 

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