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Angiologie Beschreibung
Erkrankungen der Venen
Erkrankungen der Arterien
Diagnostik und klinische
Untersuchung
Therapie und Behandlung
Zusatzmassnahmen
Arterielle Veschlußkrankheit
bei Diabetes mellitus
Ordination: Innere Medizin -
Angiologie / Gonzagagasse
Evangelisches Krankenhaus -
Klinik fuer Innere Medizin -
Angiologie und Kardiologie
Prim. Dr. Thomas Maca
Publikationen 1
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Patienteninformation
 
Erkrankungen der Venen

Jede Krankheit der peripheren Venen verursacht zunächst Störungen der Makrozirkulation, die entweder das extra- oder das intrafasziale Venensystem bevorzugen oder beide im gleichen Ausmaß betreffen. Hierzu gehören vor allem die akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose sowie das postthrombotische Syndrom, weiterhin die Dysplasien des Gefäßsystems und die primäre Varikose. Die genannten Krankheitsgruppen führen in Abhängigkeit von ihrer Ausprägung zu pathologischen Veränderungen der regionalen Kreislaufdynamik, die sich schließlich auf die Endstrombahn im Sinne von Mikrozirkulationsstörungen auswirken.

Pathophysiologie der Venenkrankheiten
Alle Venenkrankheiten, die eine globale Beeinträchtigung der Härnodynamik an einer Extremität bewirken, führen zum Symptomenkomplex der chronisch-venösen Insuffizienz. Dabei spielt die Erhöhung des peripheren Venendrucks unter dynamischen Bedingungen eine entscheidende Rolle. Aber auch Veränderungen der venösen Kapazität und Drainage sowie der lokalen Strömungsbedingungen in den einzelnen Gefäßen sind von Bedeutung. Bei der akuten und der chronischen Venen-Insuffizienz handelt es sich also um eine komplexe Störung der venösen Zirkulation innerhalb der Gliedmaße. Als erstes klinisches Symptom tritt eine Schwellungsneigung unter orthostatischer Belastung auf. Später kommen Hautveränderungen wie Pigmentierungen, Dermatolipofasziosklerose, Atrophie blanche und Ulcus cruris hinzu. Für die einzelnen Venen-krankheiten sind jeweils typische Konstellationen der physikalischen Parameter nachzuweisen.

Varikose
Unter einer genuinen oder primären Varikose versteht man die anlagebedingte Wanddegene-ration einer epifaszialen Vene, die mit Dilatation und Funktionsverlust der Venenklappen und in der Regel der Vene selbst ein-hergeht. Unter dem Begriff einer sekundären Varikose wird meist die variköse Degeneration von epifaszialen Venen im Rahmen des postthrombotischen Syndromes verstanden. Im eigentlichen Sinne handelt es sich hierbei um kompensatorische Venektasien, die als Umgehungskreislauf für subfasziale Venenverschlüsse dienen und in dieser Funktion einer Dilatation oder Elongation unterliegen. Varizen, die bei Patienten mit postthrombotischem Syndrom bestehen, aber nicht ihre Ursache darin haben, sind keine sekundären Varizen. Die primäre Varikose wurde früher als isolierte Krankheit des extrafaszialen Venensystems definiert (Haeger et al 1974, Klüken 1974). Heute ist bekannt, daß die Stammvarikose mit zu-nehmender Schwere und Krankheitsdauer alle Venensysteme der unteren Extremität beeinträchtigt. In ihrem Endstadium verursacht sie mit dem persistierenden Ulcus cruris und dem arthrogenen Stauungssyndrom ein chronisches Leiden, das bisher inkurabel war und erst in jüngster Zeit durch die modernen Operationsmethoden an der Fascia cruris heilbar ist. Heute werden die einzelnen Krankheitssymptome der primären Varikose in einem dynamischen, morphologisch und funktionell begründeten Zusammenhang gesehen. Das hat zu dem Modell der Rezirkulationskreise geführt (Hach 1993), mit dem sich heute alle Krankheitserscheinungen der primären Varikose erklären lassen (Aera der funktionell-dynamischen Betrachtungsweise).

Rezirkulationskreise der V. saphena parva
Die Stammvarikose der V. saphena parva führt zur Ausbildung eines Rezirkulationskreises. Die Krankheit zeigt in der Regel aber einen längeren und milden Verlauf, bis es schließlich aber doch zur Dekompensation mit einer entsprechenden dermatolo-gischen Symptomatik kommt (Abbildung 1). Der Grund liegt darin, daß normalerweise oberhalb des proximalen Insuffizienz-punktes noch mehrere Venenklappen in der V. femoralis superficialis eingeschaltet sind. Infolgedessen ist auch das rezirkulierende Blutvolumen geringer als bei einer Stammvari-kose der V. saphena magna. Trotzdem kann unter ungünstigen Bedingungen die sekundäre Leitvenen-Insuffizienz entstehen. Bei der Stammvarikose der V. saphena parva werden ebenfalls komplette und inkomplette Formen differenziert. Nach der Position des distalen Insuffizienzpunktes gibt es drei Stadien (Abbildung 2): Das Stadium I liegt bei einer Seitenastvarikose der V. femoro-poplitea vor. Beim Stadium II reicht die Stamm-varikose bis zum distalen Insuffizienzpunkt an der Wade, wo die charakteristische konjugierende Seitenastvarikose abgeht. Im Stadium III zieht die Stammvarikose bis zum Fuß. Das rezirkulierende Blutvolumen wird um den Anteil vermehrt, der sich im Stromgebiet der Stammvarikose aufstaut. Es kommt zur Uberlastung der popliteo-femoralen Achse und damit zur sekundären Poplitealund Femoralveneninsuffizienz. Die dermatologischen Komplikationen des chronischvenösen Stauungssyndroms sind unterhalb des Außenknöchels lokalisiert oder sie werden durch eine Cockettsche Perforans-Insuffizienz zur Innenseite in die supramalleoläre Position dirigiert.

Abb. 1 Stammvarikose der V. saphena parva mit dekompen-siertem Rezirkulationskreis II. Außerdem schwere Seitenast-varikose. Lokalisation des chronisch-venösen Stauungs-syndroms am Außenknöchel.
60 jährige Patientin mit einem Krankheits-verlauf von über 35 Jahren.
  Abb.2 Stadien einer Stammvarikose
der V. saphena parva:

a. Stadium I mit Insuffizienz des Saphena-Trichters und variköser Degeneration der V. femoropoplitea
b. Stadium II mit distalem Insuffizienzpunkt an der Wade
c. Stadium III mit distalem Insuffizienzpunkt am Fuß (Außenknöchel)

Anamnese und klinisches Bild
Die genuine Varikose ist ein chronisches Krankheitsbild, das unbehandelt mit zunehmendem Alter zu einer Progredienz der Ausprägung neigt. Anamnestisch geben die Patienten meist schon in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter die ersten Zeichen einer beginnenden Varikose an, ohne dass bereits eine chronische venöse Insuffizienz besteht. Mit fortschreitendem Alter nimmt dann die Ausprägung der Varikose zu. Bei Frauen kommt es typischerweise in der Schwangerschaft auf Grund der hormonellen Umstellung zu einer deutlichen Zunahme der klinischen Bildes der Varikose. Schweregefühl der Beine im Stehen und Sitzen sowie im Tagesverlauf zunehmende Odemneigung im distalen Unterschenkelbereich sind dann die ersten Zeichen der chronischen venösen Insuffizienz als Komplikation der Varikose. In der Anamnese des Varikosepatienten sind zudem Varikophlebitiden und zusätzlich abgelaufene tiefe Beinvenenthrombosen von Bedeutung. In der Familienanamnese findet man häufig Krampfadererkrankungen bei Eltern und/oder Großeltern.

  Abb. 3. Die 4 Stadien der kompletten Stammvarikose der V. saphena magna nach Hach:

a. Distaler Insuffizienzpunkt am vergrößerten Mündung-strichter in der Leiste
b. Distaler Insuffizienzpunkt- Bereich des Oberschenkels
c. Distaler Insuffizienzpunkt am Unterschenkel
d. Distaler Insuffizienzpunkt am Fuß

Die variköse Degeneration der V. saphena magna oder der V. saphena parva wird als Stamm-varikose bezeichnet. Liegt der proximale Insuffizienzpunkt in der Krosse, so spricht man nach Hach von der kompletten Stammvarikose. Komplette Stammvarikose. Je nach dem, wie weit die Klappeninsuffizienz von der Krosse nach distal reicht, wird die komplette Stammvarikose nach Hach bei der V. saphena magna in vier Stadien (Abb.3) und bei der V. saphena parva in drei Stadien eingeteilt. Am distalen Insuffizienzpunkt der kompletten Stammvarikose mündet häufig eine Seitenastvarikose ein.
Diagnostik
Ziel der Diagnostik ist es, das Ausmaß und die Ausprägung der Varikose vollständig zu erkennen und einzuordnen. Hierzu müssen der proximale und distale Insuffizienzpunkt und in diesem Zusammenhang Krosseninsuffizienzen und Perforanteninsuffizienten sowie die Komplexität des Rezirkulationskreises erkannt werden. Zusätzlich wird mit funktionellen Methoden die Ausprägung der varikosebedingten Funktionsstörung erfasst. Das Ausmaß der erforderlichen Diagnostik hängt von der Varikoseform sowie von der geplanten Therapie ab. So reicht in der Regel bei der intrakutanen Varikose die Basisdiagnostik aus, vor operativen Eingriffen ist eine bildgebende Diagnostik notwendig.
Basisdiagnostik
Basisidiagnostik
Die Basisidiagnostik umfasst Eigen- und Familienanamnese. klinische Untersuchung und Dopplersonographie des oberflächlichen und tiefen Venensystems. Dazu gehört auch der Ausschluss einer arteriellen Verschlusskrankheit durch Palpation der peripheren Arterienpulse bzw. durch die dopplersonographische Messung der peripheren Arteriendrucke.
Anamnese u. Untersuchung. Durch die ausführliche Anamnese und die klinische Untersuchung in aufrechter Körperhaltung ist man in der Lage, die Mehrzahl der varikösen Veränderungen richtig zu erfassen und einzuordnen. Allerdings können subkutane Varizen, beispielsweise bei Stamm-varikose der V. saphena magna im Oberschenkelbereich, die tief im subkutanen Fettgewebe liegen, klinisch nicht sicher erkannt werden, und auch die Aussagefähigkeit der klinischen Diagno-stik für die Frage der Krosseninsuffizienzen und Perforanteninsuffizienz ist nicht ausreichend.
Dopplersonographie. Diese Lücke schließt die Doppiersonographie. Mit dieser Methode gelingt in aller Regel der Refluxnachweis im Bereich der Krosse der V. saphena magna und/oder parva sowie die Bestimmung der Refluxlänge bei der kompletten Stammvarikose. Die genaue morphologische Bewertung der nachgewiesenen Refluxe im Krossenbereich ist jedoch insbesondere bei der V. saphena parva oft nicht möglich. Mittels dieses nicht bildgebenden Verfahrens ist man nicht in der Lage, eine komplexe anatomische Situation aufzuschlüsseln und die genaue Mündungshöhe der V. saphena parva zu bestimmen. Man ist aber sehr wohl in der Lage, physiologisch und pathologisch zu differenzieren.
Photoplethysmographie. Als funktionelle Screeningmethode muss auch die Photoplethysmogra-phie zur Basisdiagnostik hinzugerechnet werden. Mit dieser Methode gelingt in aller Regel der Nachweis einer funktionellen Auswirkung der Varikose auf das Füllungsverhalten der kutanen Venen im Unterschenkelbereich. Es kann für die Therapieplanung zwischen einer besserbaren und einer nicht besserbaren chronischen venösen Insuffizienz unterschieden werden. Wenn wegen der mangelnden klinischen Relevanz oder wegen anderer Faktoren wie Alter oder Allgemeinzustand des Patienten keine invasive Therapie in-frage kommt, reicht in der Regel die Basisdiagnostik für die Entscheidung zur konservativen Therapie aus. In allen anderen Fällen stehen zusätzliche diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung.
Zusatzdiagnostik
Die Zusatzdiagnostik gliedert sich in bildgebende Verfahren und funktionelle Untersuchungen auf.
Bildgebende Verfahren. Hier steht in der Varikosediagnostik die Duplexsonographie, evtl. in der farbkodierten Variante, an erster Stelle. Mit ihr gelingt in der Mehrzahl der Fälle die genaue funktionelle und morphologische Beschreibung der Insuffizienzpunkte des Rezirkulationskreises. Ein Nachteil dieser Methode in der präoperativen Diagnostik liegt in der unübersichtlichen Dokumentation von einzelnen Schnittbildern. Ideale Voraussetzungen sind gegeben, wenn Operateur und Duplexuntersucher ein und dieselbe Person sind. In Zweifelsfällen ist die aszendierende Pressphlebographie die Standardmethode der bildgebenden Diagnostik bei der Varikose. In einzelnen Fällen wie bei der Seitenastvarikose oder gelegentlich bei der Stammvarikose der V. saphena parva sowie bei pudendalen Varizen sollte sie durch eine Varikographie ergänzt werden.
Funktionsdiagnostik. Im Bereich der Funktionsdiagnostik kann die Photoplethysmographie durch die Venenverschlussplethysmographie ergänzt werden, mit der die funktionelle Durchgängigkeit des tiefen Venensystems dokumentiert werden kann. Die Phlebodynamometrie steht im Einzelfall zur direkten Venendruckmessung während eines Bewegungsprogrammes zur Verfügung. Sie ist eine gute Methode, um zu entscheiden, ob beispielsweise eine Stammvarikose der V. saphena magna bei gleichzeitig bestehendem postthrombotischen Syndrom eine Kollateralfunktion hat oder ob ihr Ausschalten mit einem Tourniquet zu einer Verbesserung der Gesamtfunktion führt. Letzteres wäre eine Indikation zur operativen Ausschaltung.

Chronische venöse Insuffizienz (CVI)
In der Eigenanamnese geben die betroffenen Patienten meist eine langjährig bestehende Variko-se und/oder einen Zustand nach tiefer Beinvenenthrombose an. Es gibt jedoch eine nicht unerhebliche Anzahl von Patienten, bei denen in der Vergangenheit eine tiefe Beinvenenthrom-bose unerkannt abgelaufen ist und bei denen die CVI das erste Anzeichen hierfür darstellt.

  Abbild.4 Schematische Darstellungen
der Strömungsbedingungen in den tiefen Leitvenen bei antegrader u. retrograder venöser Insuffizienz:

a. Normale Verhältnisse (entsprechend dem dynamischen Zyklus von Arnoldi)
b. Retrograde Strömungs-Insuffizienz.
In der Systole kräftiger antegrader Flow, oftmals aber auch Verminderung durch gleichzeitige antegrade Strömung-
Insuffizienz. In der Diastole retrograde unerschöpfliche Strömung in Orthostase und beim Valsalva-Test
c. Antegrade Strömungsinsuffizienz. Eingeschränkte Drainage und Pump-Funktion durch Ausfall oder überforde-rung der peripheren Venenpumpen.

Es gibt zwei Formen der chronisch-venösen Insuffizienz (Hach und Hach-Wunderle 1994). Bei der überwiegend retrograden Insuffizienz sind die Klappen der Leitvenen nicht schlußfähig. In Orthostase oder beim Preßversuch fließt das Blut deshalb in zentrifugaler Richtung zurück. Diese Bedingungen liegen beim postthrombotischen Syndrom mit voll-ständiger Rekanalisation und Zerstörung der Venenklappen oder bei kongenitalen Dysplasien mit Avalvulie vor (Abbildung 4).

Corona phlebectatica paraplantaris und Unterschen-kelödem. Die ersten Symptome einer CVI sind die Corona phlebectatica paraplantaris (Abb.5), intrakutane Venekta-sien am medialen und evtl. auch am lateralen Fußrand sowie das Unterschenkelödem, das zu-nächst prätibial und im Bereich der Bisgaard-Kulissen auftritt
Hyperpigmentierungen. Bei weiterem Fortschreiten des Krankheitsbildes kommen häufig Hyperpigmentierungen durch Hämodiserinablagerungen zu Grunde gegangener Erythro-zyten, die auch als Dermite ocre oder Purpura jaune d'ocre bezeichnet werden, im Unterschenkelbereich hinzu (Abb. 6).
Dermatoliposklerose. Chronisch rezidivierende Entzün-dungsprozesse führen zum sklerotischen Umbau der Haut und des Unterhautfettgewebes und letztendlich auch in der Muskelfaszie. Klinisch äußert sich dies in Indurationen im distalen Unterschenkelbereich, die zunächst entzündlich und später im chronischen Stadium nichtentzündlich sein können. Diese als Dermatoliposklerose bezeichneten Veränderungen können lokalisiert vorliegen, aber auch großflächig sein und letzt-endlich zirkulär den gesamten Unterschenkel umschließen (Abb. 7).
Atrophie blanche Verschlüsse intrakutaner Kapillaren führen zur Atrophie blanche (Synonym: Capillaritis alba), einer weißlichen Atrophie der Haut, in der stecknadelkopf-artig erweiterte Kapillarschlingen angeordnet sind. Die Atrophie blanche kann sehr schmerzhaft sein und neigt bei geringen Verletzungen zur Ulzeration (Abb. 8).
Ulcus cruris. Letztendlich können die Veränderungen fort-schreiten und zum Ulcus cruris führen, das am häufigsten am medialen distalen Unterschenkel lokalisiert ist (Abb. 9). Je nach Lokalisation und Ausprägung der venösen Veränderungen sind aber auch andere Lokalisationen möglich (Beispiel: Ulcus cruris am lateralen Unterschenkel bei Parvavarikose).
Arthrogenes Stauungssyndrom und Osteopathia phlebopathica. Kommt es im Rahmen der chronisch entzündlichen Veränderungen zu einer zunehmenden Einsteifung im Bereich des oberen Sprunggelenkes so wird dies als arthrogenes Stauungssyndrom bezeichnet. Durch den damit verbundenen weitgehenden Ausfall der Gelenk- und Muskelpumpen verschlechtert dieser Zustand die CVI entscheidend. In seltenen Fällen wird im Rahmen des chronischen entzündlichen Geschehens auch eine Kalzifikation bzw. Ossifikation im Gewebe beobachtet. Die Druckschmerz-haftigkeit der Tibiakante bei der CVI wurde als Osteopathia phlebopathica beschrieben.
Diagnostik
Ziel der Diagnostik ist es, das Ausmaß und die Ausprägung der Varikose vollständig zu erkennen und einzuordnen. Hierzu müssen der proximale und distale Insuffizienzpunkt und in diesem Zusammenhang Krosseninsuffizienzen und Perfo-ranteninsuffizienten sowie die Komplexität des Rezirkulations-kreises erkannt werden. Zusätzlich wird mit funktionellen Methoden die Ausprägung der varikosebedingten Funktionsstörung erfasst. Das Ausmaß der erforderlichen Diagnostik hängt von der Varikoseform sowie von der geplanten Therapie ab. So reicht in der Regel bei der intra-kutanen Varikose die Basisdiagnostik aus, vor operativen Eingriffen ist eine bildgebende Diagnostik notwendig.
Basisidiagnostik
Die Basisdiagnostik bei CVI beinhaltet Anamnese und klinische Untersuchung sowie Dopplersonographie und die überprüfung des Venensystems mit einem plethysmographischen Verfahren
Anamnese. Bei der Anamneseerhebung sollten familiäre Belastung, Begleiterkrankungen, Medikamenteneinnahme, Risikofaktoren, berufliche Belastung, sportliche Aktivitäten, Operationen, Traumatisierung der unteren Extremitäten und der Beckenregion, Anzahl und Komplikationen von Schwan-gerschaften, Phlebitiden, Thrombosen, subjektive Symptome und phlebologische Vorbehandlungen erfragt werden.
Klinische Untersuchung. Die klinische Untersuchung beinhaltet die Inspektion mit Beschreibung und Dokumenta-tion von Corona phlebectatica paraplantaris, UI-cus cruris und Narben sowie die Palpation des ödems der Dermatoli-posklerose und von vorhandenen Faszienlücken. Bei der klinischen Untersuchung sollte der gesamte venöse und arterielle Gefäßstatus einschließlich Pulstastbefund zur Erfassung der pathologisch veränderten Gefäßabschnitte berücksichtigt werden. Eine medizinische Ganzkörperunter-suchung sollte eine orientierende neurologische und ortho-pädische Beurteilung einschließen, da Patienten, die wegen Beinbeschwerden bei CVI den Arzt aufsuchen, häufig Befunde in einem dieser Bereiche aufweisen.
Dopplersonographie. Mit der Dopplersonographie gelingt in der  Regel  die  Lokalisation  der  insuffizienten Venenab-schnitte am epifaszialen,transfaszialen und subfaszialen Venensystem. Allerdings ist mit dieser Methode keine genaue morphologische Diagnostik möglich. Auch kann es zu Fehlbeur-teilungen in anatomisch schwierigen Regionen wie der Kniekehl

Abb. 5 Corona phlebectatica paraplantaris
Abb. 6 Hyperpigmentierung bei CVI
Abb. 7 Dermatoliposklerose bei CVI
Abb. 8 Atrophie blanche bei CVI
Abb. 9 Ulcus cruris venosum

kommen. Die überprüfung der arteriellen Versorgung erfolgt neben dem Pulstastbefund durch die Dopplersonographie der Beinarterien mit Ermittlung des Knöchelarteriendrucks in Korrelation zu den Armarteriendrucken.
Plethysmographische Verfahren. Als Screening wird die Funktion des Venensystems untersucht mit einem plethysmographischen Verfahren wie der Lichtreflexionsrheographie oder der digitalen Photoplethysmographie. Bei pathologischen Werten wird die Besserbarkeit mittels Okklusion der insuffizienten oberflächlichen Venenabschnitte (Tourniquet-Test) geprüft. Die Normalisierung der pathologisch verkürzten venösen Wiederauffüllzeit im Tourniquet-Test weist auf ein funktionell intaktes tiefes Venensystem hin.
Zusatzdiagnostik
Die Zusatzdiagnostik gliedert sich in bildgebende Verfahren und funktionelle Untersuchungen auf.
Bildgebende Verfahren. Zur Entscheidung, ob eine invasive Therapie bei CVI sinnvoll oder durchführbar ist, stehen weitere diagnostische Methoden zur Verfügung. Hinsichtlich der bild-gebenden Verfahren sind dies die ggf. farbkodierte Duplexsonographie und die aszendierende Pressphlebographie. Mit beiden Methoden können die morphologischen Veränderungen gut lokalisiert werden. Dabei sind die Vorteile der Duplexsonographie die Nichtinvasivität und die gleichzeitige Möglichkeit, die Klappenfunktionen zu überprüfen. Vorteil der Phlebographie ist die bessere und komplettere übersichtliche Dokumentation der Befunde.
Funktionsdiagnostik. Für die weiterführende Funktionsdiagnostik steht die Phlebodynamome-trie zur Verfügung, die auch in Kombination mit der Phlebographie durchgeführt werden kann. Mit der Venenverschlussplethysmographie kann zusätzlich die Durchgängigkeit des Venensystems funktionell erfasst werden.
MRT und Kompartmentdruckmessung.   Bei seltenen Indikationen wie dem ausgeprägten chronischen Faszienkompressionssyndrom kommt der MRT und der Kompartmentdruckmessung eine gewisse Bedeutung zu.

 

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