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Angiologie Beschreibung
Erkrankungen der Venen
Erkrankungen der Arterien
Diagnostik und klinische
Untersuchung
Therapie und Behandlung
Zusatzmassnahmen
Arterielle Veschlußkrankheit
bei Diabetes mellitus
Ordination: Innere Medizin -
Angiologie / Gonzagagasse
Evangelisches Krankenhaus -
Klinik fuer Innere Medizin -
Angiologie und Kardiologie
Prim. Dr. Thomas Maca
Publikationen 1
  Publikationen 2
Patienteninformation
 
Diagnostik und klinische Untersuchung

Eine genaue Indikationsstellung der Behandlung basiert auf einer guten klinischen Untersuchung, die fast immer durch apparative Zusatzuntersuchungen und manchmal durch eine Phlebographie untermauert werden sollte. Die umfassende körperliche Untersuchung ist Voraussetzung für eine phlebologische Gesamtbeurteilung. Die technischen Untersuchungen, die ergänzend erhoben werden, lassen sich nur zusammen mit dem klinischen Status abschließend bewerten. Nur aus dieser Zusammenschau ergibt sich ein medizinisch begründbarer Zeitplan für notwendige Behandlungsmaßnamen.
An den ARTERIEN können folgende Gefässmessungen durchgeführt werden:
Der arterielle Blutdruck wird nach Riva/Rocci bei Erstvorstellung des Patienten an beiden Oberarmen mittels Blutdruckmanschette gemessen, um evt. vorliegende Blutdruckseiten-differenzen auszuschliessen.
Die arterielle Rheografie (Rheomat - Dr. Schuhfried) zeichnet ein Flussmuster des arteriellen Blutflusses zumeist der Beinschlagadern auf. Die Messungen werden über Blutdruck-manschetten in ein spezielles Messgerät fortgeleitet und dort auf Millimeterpapier ausgedruckt.
Die Arteriendruckmessung der Beindurchblutung wird mittels unidirektionalem Doppler-Ultraschall und Blutdruckmanschette vorgenommen. Sie erlaubt die Blutdruckbestimmung am Fuss. Aus der Analyse oben angeführter 3 Messmethoden kann dann auf evt. vorliegende Durchblutungsstörungen geschlossen werden, welche entweder durch arteriosklerotische Engstellen oder gar Beinarterienverschlüsse bedingt sind. Auch auf erste Arterienwand-veränderungen durch verminderte Gefässwandelastizität kann geschlossen werden.
Die Duplexsonografie (Sonsite 180 Plus) ist eine moderne Ultraschalltechnik mit der nicht nur der Blutfluss in Metern pro Sekunde (m/s) direkt gemessen werden kann. Es ist hiermit auch möglich z.B. die Gefässwanddicke auf Zehntelmillimeter genau wie etwa für die Initima-Media-Wanddicke der Halsschlagadern zu bestimmen. Aber auch Arterienwandauflagerungen (Pla-ques) werden nach ihrer Echogenität bzw. Dichte beurteilt: Weiche Plaques sind cholester-inreich, dichte Plaques sind fibrotisch faserreich und harte Plaques sind verkalkt.
Die Plattenthermographie gibt Auskunft über die Temperaturunterschiede an kühlen Fingern und Zehen, um besser eine primäre (angeborene) oder sekundäre (erworbene) Raynaud-Symptomatik als klassischer Fall einer sog. "Weissfingerkrankheit" untersuchen zu können. Auch peripher arterielle Embolien können so gut diagnostiziert werden.
Schliesslich erlaubt die Diditale Pulsoszillografie (Vascoquant 4000, Fa. Sonotechnik) auch feinste Pulswellenanalyse, wie sie bei extrem reduzierter Finger- oder Zehendurchblutung benötigt wird.
An den VENEN können folgende Gefässmessungen vorgenommen werden:
Die venöse Plethysmografie (Gutmann Compactus 500) misst über an den Beinen angelegte Silberstreifen-Dehnung Volumsschwankungen, über die das Fassungsvermögen bzw. der Füllungszustand der Venen erhoben werden kann. Man erhält so Ergebnisse auf ml Venenblut pro 100 ml Gewebe und vermag dadurch gut auf die Venenklappenfunktion bei Vorliegen von Krampfadern (Varizen) rückzuschliessen.
Die Venenverschlussplethysmographie (Gutmann Periquant 3800) beobachtet den Venenrückstrom aus Venen die vorher mit der Blutdruckmanschette gestaut wurden. Damit ist es möglich eine gewisse Wahrscheinlichkeit auf Vorliegen einer Beinvenenthrombose oder einen Zustand nach Beinvenenthrombose (postthrombotisches Syndrom) zu erheben.
Die Digitale Photoplethysmografie (DPPG) bzw. auch Lichtreflexionsrheografie (LRRG) misst über Photoelektroden die Lichtreflexion aus der Endstrombahn des Blutkreislaufs, vor allem für die chronische Veneninsuffizienz. Es besteht aber auch die Möglichkeit nach Venenkompression mittels Staumanschette besser auf die Blutverteilung zwischen dem oberflächlichen und tiefen Venensystem unterscheiden zu können.
Die Dopplersonografie der Beinvenen bestimmt den atmungsabhängigen Venenfluss mittels hochfrequentem bidirektionalem Doppler-Ultraschall (Sonodop 3000). Sie misst damit den Durchfluss entlang oberflächlicher Venenklappen oder grösserer Venen, zumeist um die Venenklappenfunktion in bestimmten Bereichen zu untersuchen.
Die Duplexsonografie ist auch eine hervorragende Venen-Untersuchungsmethode, die v.a. die Flussbedingungen an funktionsbeeinträchtigten (insuffizienten) Venenklappen im Detail darstellen kann. Auch zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose oder einer oberflächlichen Thrombophlebitis eignet sich die Duplexsonografie sehr. Darüber hinaus wird sie zur präoperativen Diagnostik vor geplantem Venenstripping oder der endovaskulären Lasertherapie (EVLT) eingesetzt.

Doppleruntersuchung und Duplexsonographie der Venen
Diese Untersuchung gibt Auskunft über die Durchgängigkeit und den Klappenzustand der tiefen Leitvenen sowie über pathologische Refluxe aus der Tiefe über insuffiziente Krossen oder Vv. perforantes. Die Venenklappendiagnostik mittels Dopplersonde sollte im Stehen erfolgen, da in dieser Position die Venenlumina gut mit Blut gefüllt und nicht kollabiert sind. Da der Venentonus temperaturabhängig ist, sollte der Untersuchungsraum gut und konstant temperiert sein. Die vorherige Aufklärung des Patienten über geplante Untersuchungsmanöver garantiert den ungestörten Ab-lauf der Venendoppleruntersuchung mit einwandfreier Kurvenregistrierung.

  Abb. 1. Das physikalische Prinzip des Dopplers besteht in der Aussendung von Ultra-schallwellen, die von den fließenden roten Blutkorper-chen reflektiert werden. Es entsteht eine der Bewegungs-geschwindigkeil proportionale Frequenzverschiebung, de in hörbare Schallwellen umges. wird Damit erfüllt der Doppler die Rolle des Stethoskops des Angiologen

Die Dopplersonographie peripherer Venen erfolgt systematisch von proximal nach distal, wobei im ersten Untersuchungsgang am liegenden Patienten die Doppiersignale der tiefen Venen, im zweiten Untersuchungsgang am stehenden Patienten die Dopplersignale der oberflächlichen Venen abgeleitet werden. Im Anschluss an diese Untersuchung werden insuffiziente Vv. perforantes aufgesucht. Hierzu versucht der Untersucher, mit dem Daumen die untere Extremität des stehenden Patienten auf das eventuelle Vorliegen von Faszienlücken, in denen sich insuffiziente Perforantes befinden könnten, zu palpieren.

Indikationen im überblick
Indikation zur Doppler- u. Duplexsonographie bei Venen-Erkrankungen sind:
Lokalisation und Bestimmung des Ausmaßes einer Venenklappeninsuffizienz bei Varikose oder chronischer Veneninsuffizienz,
Differenzierung zwischen primärer und sekundärer Venenklappeninsuffizienz,
Lokalisation und Beurteilung der Ausdehnung tiefer Bein-venenthrombosen,
Ausschluss des Befalls tiefer Leitvenen bei oberfläch-licher Thrombophlebitis,
Darstellung venöser Angiome.

cw-Dopplersonographie. Die Domäne der cw-Doppler-sonographie unter Zuhilfenahme der Bleistiftsonde ist die Diagnostik bei Venenklappeninsuffizienzen mit dem Ziel der Refluxbestimmung. Mangels ausreichender Treff-sicherheit sollte diese Methode zum Ausschluss oder Nachweis tiefer Beinvenenthrombosen nicht ein-gesetzt werden.
Zweidimensionale Ultraschallverfahren (Kompres-sionssonographie). Diese sind dagegen hervorragend zum Aufsuchen, zur Darstellung und zum Nachweis von Venenthrombosen geeignet.
Duplexsonographie. Die Kombination von Doppler-technik und zweidimensionalem Ultraschallverfahren in Duplexsonographiegeräten ermöglicht dem Untersucher sowohl die zuverlässige Beurteilung von Venenklappen-insuffizienzen und deren Ausdehnung als auch die Lokalisation von Thrombosen mit Bestimmung der oberen und unteren Thrombusgrenze.
Farbduplexsonographie. Der Einsatz der farbkodierten Duplexsonographie verbessert die diagnostische Treff-sicherheit der Schwarzweiß-Duplexmethode vor allem im Unterschenkelvenenbereich und beim Auffinden von venösen Hämangiomen. Die sonographischen Untersu-chungszeiten können durch Anwendung dieses Verfahrens verkürzt werden.

Apparative Voraussetzungen

Zur Dopplerdiagnostik von Venenklappeninsuffizienzen können sogenannte Taschendopplergeräte oder bidirek-tionale Dopplergeräte verwandt werden.

Taschendopplergeräte. Einfache Geräte dieser Art ermöglichen die alleinige akustische Wiedergabe venöser Dopplersignale ohne Angabe ihrer Strömungsrichtung. Moderne Modelle erlauben mit Hilfe integrierter LCD-Displays die zusätzliche Beurteilung der Blutströmungs-richtung, die in der Venendiagnostik von grundlegender Bedeutung ist, da hierdurch eine Refluxdiagnostik gelingt.
Bidirektionale Dopplergeräte. Voraussetzung für die bildliche Darstellung venöser Dopplerströmungskurven ist, ein bidirektionales Dopplergerät mit Kammdrucker oder Videoprinter zu verwenden. Die Dopplerkurve kann mit diesen Geräten als Analogkurve oder als Frequenzanalyse-kurve am Monitor, als Videoprintbild oder auf dem Papierausdruck dargestellt werden.
Schallsonden. Sowohl die Taschendoppler- als auch die bidirektionalen Dopplergeräte sind üblicherweise mit zwei Schallsonden der Trägerfrequenz 4-5 MHz und 8-10 MHz ausgerüstet. Dopplerstiftsonden mit der Trägerfrequenz von 4-5 MHz werden verwandt zur Untersuchung der:
V. femoralis,
V. poplitea,
V. subclavia,
V. axillaris.
Dopplerstiftsonden mit Frequenzen zwischen 8 und 10 MHz sollten eingesetzt werden zur Untersuchung der:
V. saphena magna,
V. saphena parva,
Vv. perforantes,
Unterschenkelvenen,
Vv. radiales und ulnares.
Zur Untersuchung von Venen ist am bidirektionalen
Dopplergerät die Einstellung eines niedrigen Bereichs der Dopplerfrequenzverschiebung empfehlenswert. Das Wand-filter sollte so tief wie möglich, z. B. auf 50 Hz, eingestellt werden, damit tieffrequente venöse Refluxe nicht durch das Hochpassfilter bei der Kurvenregistrierung verloren gehen. Generell erfordern Ultraschalluntersuchungen zur Ankoppelung der Dopplerultraschallsonde an die Haut die Verwendung von Ultraschallgel.

Durchblutungsstörungen der Extremitäten lassen sich schnell und unkompliziert mittels Ultraschall-Doppler-technik diagnostizieren. Zunächst wird eine Blutdruck-manschette um die betroffene Extremität gewickelt und über den zu erwartenden systolischen Blutdruckwert aufgepumpt. Gleichzeitig wird der Stiftdoppler an das zu untersuchende Gefäß angelegt. Wenn der Strömungsdruck des Blutes den nachlassenden Manschettendruck überwindet, ist ein Dopplersignal zu hören. Die Werte der einzelnen Extremitäten werden zueinander in Beziehung gesetzt und ergeben so ein zuverlässiges Bild über die Durchblutungsverhältnisse.

Die Duplexsonographie ist eine Kombination aus der Dopplertechnik mit hochauflö-sendem B-Mode, integriert in eine Schallsonde. Während mittels B-Mode eine diffe-renzierte Erfassung von morphologischen Veränderungen der Arterienwand möglich ist, erlaubt die Dopplertechnik die Beurteilung der Flusscharakteristik des Blutstroms. Durch die Erfassung von Strömungsturbulenzen und änderungen der Flussge-schwindigkeiten des Blutes kann der Stenosegrad (Grad der Einengung) der Arterie genau bestimmt werden. Die zusätzliche Farbcodierung ist ein weiteres Instrument, mit der insbesondere bei schwierigen Untersuchungsbedingungen Informationen über die Fluss-richtung und Flussgeschwindigkeit gewonnen werden.

Abb. 2. Wahrend die Sonde auf eine Varize oder einen Venenknoten der Saphena magna unterhalb der Leiste gerichtet wird, hustet der Patient oder
er macht einen Valsalvepreß versuch. Ist die Mündungsklappe insuffizient. entsteht ein Rückstromgeräusch, das während der digitalen Kompression des Stammes aufhört und nach Loslassen wieder hörbar wird. Diesen Reflex kann man bis in die Peripherie verfolgen, allerdings mit einer zunehmenden Dämpfung des Geräuschs.
Abb. 3. Die Sonde legt in der Leiste,
auf einer leicht zu ortenden V. lemoralls (linke Seite). Wahrend der tiefen Atmung entsteht im Bauchraum eine Druckerhö-
hung, die sich auf die Beckenvenen überträgt. Am Ende der Inspira-tion entsteht somit ein Stopp oder manchmal eine Umkehr der Strömung, mit wieder Tonlage des Strömungsgeräuschs. Bei Verlegung einer Beckenvene (rechte Seite) findet man oft nur mühsam eine Kollaterale und der periphere Druck liegt so hoch oberhalb des Widerstandes durch das Hindernis, daß kein Stopp mehr eintritt: Das venöse Geräusch wird durchgehend in einer höheren Tonlage gehört
Abb. 4. Eine Insuffizienz der Vene saphena parva wird durch Kompression und Dekompression der Wade festge-stellt. Bei der Dekompression tritt dann eine Refluxgerausch auf das auch einige Zentimeter unterhalb der Kniekehle hörbar ist (rechter Teil der Zeichnung).
Abb. 5. Bei der Kompression oder während der Kontraktion der Waden-muskeln tritt eine vorübergehende Beschleuni-gung des Flußes auf, wenn die Sonde am Oberschenkel liegt Die Kompression der Muskelmassen des Oberschenkels sollte bei Sondenposi-tion in der Kniekehle kein Gerausch erzeugen Findet man ein Gerausch, dann sind die Klappen nicht schlußlähig (z.B.beim postlhrombotischen Syndrom)

Extremitätenphlebographie
Bei der Phlebographie handelt es sich um ein auf der Anwendung von Röntgenstrahlen basierendes Verfahren zur Darstellung der Venen der Extremitäten. Hierzu ist die Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln (KM) notwendig, da die höhere Strahlenabsorption durch das KM zur Gefäßdarstellung führt. Peripher des darzustellen-den Gefäßabschnittes muss eine Vene punktiert werden, über die das KM in ausreichender Menge und zügig injiziert wird, um eine homogene Anfüllung des gewünschten venösen Gefäßareals zu erreichen. Da die Phlebographie sowohl hinsichtlich der Anwendung von Röntgenstrahlen als auch der Venenpunktion zur KM-Verabreichung als invasive Methode anzusehen ist, müssen eine umfassende klinische Untersuchung sowie die Abklärung der Indikationsstellung mit den verfügbaren nichtinvasiven diagnostischen Möglichkeiten vorausgehen. Dabei sollte anhand der nichtinvasiven Untersuchungsmethoden eine möglichst klare Fragestellung an den Phlebographeur erarbeitet werden, damit dieser die Untersuchung zielgerichtet mit einer möglichst geringen KM- und Strahlenbelastung durch-führen kann. Die Aussagefähigkeit der Untersuchung wird umso besser sein, je enger die Abstimmung zwischen dem klinischen Auftraggeber und dem die Phlebographie ausführenden Arzt ist, d. h. ein sog. „Globalauftrag” zur Phlebographie sollte normalerweise nicht vorkommen.

Photoplethysmographie (PPG)
Die Photoplethysmographie (PPG), bzw. Licht-Reflexions-Rheographie (LRR) erlaubt mit einer einfachen Untersuchung die Quantifizierung der Leistung der Beinvenenpumpe, vor allem auch beim Vergleich nach Ausschaltung einer oder mehrerer Refluxstellen. Sie verbessert somit die Indikationsstellung zur Chirurgie, Verödung und Kompressionsbehandlung.

  Abb. 6. Das Prinzip der PPG, bzw. LRR ist folgendes. Ein auf der Innenseite des Unterschenkels aufgeklebter Meßkopf sendet aus drei Quellen Infra-rotes Licht in die Haut. Es dringt ungefähr 2 mm tief ein und wird vom Blut der intradermalen Venenplexen reflektiert. Bei Bewegungsübungen sinkt der Venendruck und parallel dazu hellen sich die Venenplexus auf. De jewelige Lichtreflexion wird durch eine Photozelle gemessen und aufgezeichnet.

Mit photoplethysmographischen Verfahren werden Volumenschwankungen des subkutanen Venenplexus untersucht. Ein lokal begrenztes Hautareal wird Infrarot-licht einer definierten Wellenlänge ausgesetzt. Der reflektierte Anteil und damit die Füllungsschwankungen im subkutanen Venenplexus, z. B. während eines Bewegungsprogramms oder einer Lageänderung des Beines, werden registriert. Da das Hämoglobin eingestrahltes Licht absorbiert, wird die reflektierte Lichtmenge bei Abnahme der subkutanen Blutfüllung durch die Aufhellung des Gewe-

bes größer. Da der Ausgangswert aber nicht in absoluten Einheiten bekannt ist, wird lediglich eine relative Veränderung des reflektierten Lichtgrades festgestellt, die nicht quantitativ bestimmt werden kann. Es stehen inzwi-schen verschiedene photoplethysmographische Verfahren unter z. T. synonym gebrauchten Begriffen zur Verfügung:
Photoplethysmographie (PPG),
Lichtreflexionsrheographie (LRR) nach Blazek/Wienert,
Digitale Photoplethysmographie (DPPG).
Das Grundprinzip, die Einstrahlung von Licht im Infrarotbe-reich, ist bei allen aufgeführten Methoden gleich, lediglich die Wellenlängen sind etwas unterschiedlich. Mögliche Messfehler durch verschieden ausgeprägte Hautpigmen-tationen oder Fremdlichteinflüsse sollen durch diverse rechnerische Prozesse, wie z. B. Quotientenbildung aus eingestrahlter Gesamtlichtmenge und Reflexionsgrad oder durch Verstärkung der eingestrahlten Lichtmenge bis zu einem bestimmten Reflexions-grad behoben oder gemildert werden. Nur bei der LRR wird im Messkopf auch die Bestimmung der Hauttemperatur mit vorgenommen.
Im Rahmen photoplethysmographischer Verfahren werden anhand der Menge des reflektierten Infrarotlichts die Volumenschwankungen im subkutanen Venenplexus beur-teilt. Nachdem der Patient ein standardisiertes übungspro-gramm absolviert hat, wird anhand der gemessenen Licht-reflexion die Wiederauffüllungszeit bestimmt.

Venenverschlussplethysmographie

Abb. 7. Als übung macht der Patient im Sitzen in der angegebenen Stellung 10 maximale Dorsalextensionen des Fußes in 15 Sekunden, im Rhythmus eines Metronoms. Der Meßkopf klebt an der Innenseite des Unterschenkels. immer oberhalb einer trophischen Störung und nie direkt auf einer Varize.

Die Venenverschlussplethysmographie ist eine nichtinvasive Methode zur indirekten Messung von Volumenänderungen in den Venen der Extremitäten. Die Volumenänderungen können dabei anhand der Druckänderung (Airplethysmographie) anhand der änderung der elektrischen Leitfähigkeit (lmpedanzplethysmographie) oder mittels Quecksilberdehnungsmess-Streifen gemessen werden. Bei allen Messformenist eine kontinuierliche graphische Dokumentation des direkt registrierten Plethysmogramms auf einem Schreiber oder einem digitalen Speichermedium notwendig, um den gesamten Messablauf beurteilen zu können. Nur bei Kenntnis der Registrierungskurven kann abgeschätzt werden, ob die erhobenen Zahlenwerte medizinisch verwertbar sind. Darüber hinaus sollen alle vom Untersuchungsstandard des jeweiligen Instituts abweichenden Parameter notiert werden, um Vergleichsmessungen zu ermöglichen.

Thrombose und postthrombotische Veränderungen
Thrombose und postthrombotische Veränderungen. Bei Vorliegen einer Thrombose oder postthrombotischer Veränderungen kommt es primär zu einer Kapazitätsverminderung und durch die Verlegung des Querschnittes auch zu einer Abstrombehinderung (Abb.1). Mit zunehmender Kompensation über das epifasziale Venensystem kann es bei weiterhin verminderten Kapazitätswerten zu einer relativen Verbesserung des Ausstroms kommen. Im Rahmen der Thrombosediagnostik muss ganz wesentlich auf den bei Beginn des Messvorgangs vorliegenden arteriellen Ruheeinstrom geachtet werden, da ein geringer arterieller Ruheeinstrom falsch geringe Kapazitätswerte mit dann meist grenzwertigen Messergebnissen zur Folge haben kann. Dies ist auf der Basis tatsächlich erniedrigter arterieller Ruhedurchblutungswerte ebenso möglich wie auf Grund einer Messungsverfälschung durch periphere ödeme, Lip- und Lymphödme oder Gewebsindurationen.

  Abb. 8 Die obere der beiden Kurven zeigt einen relativ größeren Volumenanstieg,
der den Normalwerten entspricht. Die untere Kurve zeigt einen thrombose-verdächtigen Befund mit deutlich erniedrigter venöser Kapazität und erniedrigtem venösem Ausstrom.

Phlebodynamometrie
Bei der Phlebodynamometrie handelt es sich um eine intravasale Messung der Venendruck-verhältnisse an den unteren Extremitäten in Ruhe und unter Aktivierung der Gelenk- und Muskelpumpen oder alternativ während bimanueller Wadenkompression. Bestimmt werden der Druckabfall unter der aktiven Entleerung und die venöse Druckausgleichszeit. Eine Wiederho-lung der Messung im Rahmen eines Tourniquet-Tests dient der Beurteilung der funktionellen Situation hinsichtlich einer änderung/Verbesserung des Druckgradienten und/oder der Druck-ausgleichszeit durch venenausschaltende Maßnahmen. Bei Punktion einer Fußrückenvene kann eine Messung des globalen Venendruckverhaltens, bei Punktion einzelner oberflächlicher äste eine zumindest lokal begrenzte Beurteilung des Venendruckverhaltens vorgenommen werden.
Die Phlebodynamometrie ist eine intravasale Messung der Venendruckverhältnisse an den unteren Extremitäten, bei der der Druckabfall unter aktiver Entleerung und die venöse Druck-ausgleichszeit bestimmt werden.

 

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