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Angiologie Beschreibung
Erkrankungen der Venen
Erkrankungen der Arterien
Diagnostik und klinische
Untersuchung
Therapie und Behandlung
Zusatzmassnahmen
Arterielle Veschlußkrankheit
bei Diabetes mellitus
Ordination: Innere Medizin -
Angiologie / Gonzagagasse
Evangelisches Krankenhaus -
Klinik fuer Innere Medizin -
Angiologie und Kardiologie
Prim. Dr. Thomas Maca
Publikationen 1
Publikationen 2
Patienteninformation
 
 
Angiologie Beschreibung

Angiologie
Die Angiologie ist die Lehre von den Blutgefässen, betreffend die Arterien, Venen sowie das Lymphgefässsystem. Die Internistische Angiologie befasst sich mit der Diagnose und Therapie von Gefässkrankheiten. Dabei wird natürlich auch versucht bereits die Entstehung von Herz-Kreislauferkrankungen zu verhindern (Primärprävention) oder zumindest ein Fortschreiten oder neuerliches Auftreten von Gefässproblemen hintanzuhalten (Sekundärprävention).
Arterien
Die häufigsten Erkrankungen der Arterien sind Folge der Arteriosklerose wie Beinarterien-gefässverschlüsse, Herzinfarkt oder Schlaganfall. Zu den wesentlichen Aufgaben des Internis-tischen Angiologen zählt die bestmögliche Vermeidung dieser Spätfolgen von übergewicht, Bluthochdruck oder Diabetes.
Venen
Die häufigsten Erkrankungen der Venen sind die Krampfadern (Varizen), die oberflächliche Venenentzündung, die tiefe Beinvenenthrombose und der Lungeninfarkt. Neben der geerbten Veranlagung und schweren Begleiterkrankungen gilt vor allem der Bewegungsmangel als Hauptursache von Venenerkrankungen.
Lymphgefässe
Die häufigsten Erkrankungen der Lymphgefässe sind das primäre Lymphödem, welches meist angeboren ist oder bereits in jungen Jahren und dabei oft beidseitig auftritt, während die Schwellung eines sekundären Lymphödems eher durch Entzündungen wie den Rotlauf oder durch bösartige Erkrankungen hervorgerufen wird.
Die Funktion des Herz-Kreislaufsystems
Im Herz-Kreislaufsystem wird das Blut vom Herzen über die Schlagadern (Arterien-rot) sehr rasch in die jeweiligen Organe, Arme und Beine befördert. über das grosse Venensystem (blau) wird das Blut langsamer und über das feine Lymphgefässsystem (schwarz) wird die Lymphe aus dem Bindegewebe sehr träge zum Herzen rücktransportiert. Die Funktion der Arterien besteht darin in einem Hochdrucksystem (z.B. 130/70 mmHg) die Zielorgane mit Sauerstoff und im Blut enthaltenen Substanzen zu versorgen.
Die Funktion der Venen besteht darin in einem Niederdrucksystem (z.B. 10-20 mmHg) Blut für etwaigen Mehrbedarf zu speichern und Nährstoffe aus dem Darm oder der Leber aufzunehmen sowie das Blut dem Herzen wieder zuzuführen damit anschliessend CO2 in der Lunge abgeatmet und wieder frischer Sauerstoff aufgenommen werden kann.
Die Funktion der Lymphe besteht darin Flüssigkeit aus dem Bindegewebe herauszufiltern und es über Lymphknoten dem Abwehrsystem zu präsentieren, damit es gegebenenfalls zielgerichtet z.B. gegen Bakterien besser aktiviert werden kann.

Physiologie des venösen Rückstroms
Eine Flüssigkeit fließt immer nach einem Höhengefälle, wie ein Gebirgsbach, von der Höhe in die Tiefe, oder nach einem Druckgefälle, wie z.B. in einer Wasserleitung, von Stellen höheren Drucks zu Stellen mit geringerem Druck. Dieses  letzte Prinzip gilt auch für  den gesamten Kreislauf.
Um das Blut aus der Peripherie zum Herzen hin zurückzupumpen, arbeiten verschiedene physiologische Mechanismen synergistisch. In horizontaler Körperlage reicht der Druckgradient vom postkapillären Bereich bis zum Herzen aus, um eine langsame Blutströmung als Vis a tergo aufrecht zu erhalten. Die Atmung wirkt durch die gegensinnigen intrathorakalen und intraabdominellen Druckschwankungen als Vis a fronte. Auch die Herzaktion löst eine Beschleunigung des venösen Blutstroms aus. Um das Blut aus der Peripherie zum Herzen hin zurückzu-pumpen, arbeiten verschiedene physiologische Mechani-smen synergistisch. In horizontaler Körperlage reicht der Druckgradient vom postkapillären Bereich bis zum Herzen aus, um eine langsame Blutströmung als Vis a tergo aufrecht zu erhalten. Die Atmung wirkt durch die gegensinnigen intrathorakalen und intraabdominellen Druckschwankungen als Vis a fronte. Auch die Herzaktion löst eine Beschleunigung des venösen Blutstroms aus.

Der venöse Rückfluss des Blutes aus den Beinen zum Herzen hat zum einen seinen Motor in der Druckdifferenz zwischen dem rechten und linken Herzen und zum anderen in einem komplexen System von Saug- und Pumpmecha-nismen. Die im Thorax entstehenden venösen Druck- und Strömungsveränderungen durch Verschiebungen der Ventilebene des Herzens wirken sich vorwiegend in den herznahen Abschnitten der V. cava aus. Atemabhängige diaphragmale Transportmechanismen Am liegenden Menschen und in Ruhe spielen diaphragmale Transport-mechanismen, die atemabhängig sind, eine wesentliche Rolle. Bei der Inspiration sinkt mit der Senkung des Zwerchfells der Druck im Thoraxbereich, während der abdominelle Druck ansteigt. Zum einen kommt es dabei zu einem beschleunigten Abstrom des Blutes aus dem Abdomen herzwärts, zum anderen tritt mit der Druckerhöhung in den abdominellen Venen ein Schluss der letzten Venenklappen der unteren Extremitäten ein, der einen Reflux des Blutes in die Beine verhindert. Durch den Druckanstieg im Abdomen kommt es aber auch zu einem Sistieren der Blutströmung aus den Beinen ins Abdomen. Bei der Exspiration erfolgt mit Zwerchfellhebung eine Druckerhöhung im Thorax und eine Drucksenkung im Abdomen. Die Femoralvenenklappen öffnen sich und das Blut fließt aus den Beinvenen wieder herzwärts ab.
Im Liegen und in Ruhe reichen diese Mechanismen aus, um eine suffiziente Strömung im venösen Gefäßsystem aufrechtzuerhalten. In stehender Körperhaltung sind bedingt durch den hydrostatischen Druck zusätzliche Mechanismen erforderlich. Es sind dies die Muskel-und Gelenkpumpen der unteren Extremitäten. Während im Liegen der Druck im Venensystem der Extremitäten bei ca. 10 mmHg liegt, steigt er in stehen-der Position beim Menschen im Unterschenkelbereich auf Druckwerte von 90—100 mmHg an. Ob die Gelenkpumpen oder die Muskelpumpen den größeren Anteil an der Beschleunigung des venösen Rückflusses haben, wird kontrovers diskutiert.

Das in einem röhrenförmigen Bindegewebesystem ein-gelagerte tiefe Venensystem ist über Faserzüge mit der umgebenden Muskulatur verbunden. Kontrahiert sich der Muskel, so werden die tiefen Venen komprimiert und das darin befindliche Blut wird nach proximal beschleunigt. Intakte Venenklappen verhindern einen nach distal gerichteten Reflux. Bei der Muskelkontraktion steigt der Druck im tiefen Venensystem über den in den ober-flächlichen Venen an. Die Klappen in den Vv. perforantes schließen und verhindern einen Reflux des Blutes in das oberflächliche Venensystem hinein. In der Muskelent-spannungsphase entfalten sich die tiefen Venen wieder und es entsteht ein Sogeffekt, der venöses Blut aus der Peripherie in den betroffenen Venenabschnitt saugt. Die proximal gelegenen Venen-klappen schließen und verhindern einen Reflux von proximal in den dilatierten Bereich hinein. Die Klappen in den Perforanten öffnen sich, da der Druck im tiefen Venensystem unter den der oberflächlichen Venen abfällt und ermöglichen auch den Einstrom von venösem Blut aus den oberflächlichen Venen in die tiefen Venen hinein. Am effektivsten arbeitet dabei die Wadenmuskelpumpe. Erwähnt seien aber auch die Oberschenkelmuskelpumpe und die Fußsohlenmuskel-pumpe. Auch ohne aktive Beteiligung der Muskulatur führt die passive Bewegung im Sprunggelenkbereich zu einer Beschleunigung der venösen Strömung. Die subfaszialen Venen sind  hier dreidimensional  aufgehängt u. verändern

Abb. 1. Durch die Schwerkraft beim aufrecht stehenden Menschen addiert sich zu den 12 mm Hg an jeder Stelle das Jeweilige Gewicht der Blutsäule bis zum hydrostatischen Indifferenzpunkt. knapp unterhalb des rechten Vorhofes. Der höchste Druck wird infolgedessen an der entferntesten Stelle gemessen (90 mm Hg), an der Fessel, aber nur wenn der Proband unbeweglich steht.
Da sich auch im arteriellen Schenkel
das Gewicht der Blutsäule dazu addiert. bleibt die Druckdifferenz im Stehen erhalten.
Abb. 2. Durch das Druckgefälle des Kreislaufs gelangt das Blut in die unteren Extrem taten nach dem Durchgang durch die Kapillaren in die Venolen mit einem Restdruck von ungefähr 12 mm Hg. der auf Null im indifferenten Druckpunkt. unterhalb des rechten Vorhofs, fällt. Diese Werte treffen aber nur beim horizontal gelagerten Menschen zu.
Abb. 3. Während der Bewegung der Beine entstehen aber Schwankungen des Venendrucks und somit der Flussrichtung. So wird beim Aufstehen der Versuch einer rückläufigen Strömung in die Peripherie durch die sich schließenden Venenklappen aufgehalten. Die Klappen der Einmündung und der Vv. perforantes erlauben nämlich nur einen Blutfluss von der Oberfläche in die Tiefe und die Schleusenklappen nur einen zentralwärts gerichteten Fluss. Dieser Blutfluß kann mittels Doppler-Ultraschall erfaßt werden.

ihren Querschnitt bei der Sprunggelenkbewegung. Im Gelenkbereich ist die maximale Quer-schnittsvergrößerung der Venen besonders ausgeprägt. Das Wechselspiel zwischen Plantarflexion und Dorsalextension führt damit auch zu einer wechselseitigen Erweiterung und Verengung des Venenlumens in der Gelenksregion. Hiermit ist eine Beschleunigung der herzwärts gerichteten Blutströmung verbunden, die besonders bei der Dorsalextension ausgeprägt ist.

  Abb. 4. Während der Muskel-arbeit Im Gehen steigt die Durchblutung der Wade bis
zu 40 mal im Vergleich zur Ruhedurchblutung. Zu glei-cher Zeit arbeitet aber die Wadenmus-kelpumpe wie eine Saug- und Druckpumpe, um diese vermehrte Menge Blut zum Herzen zu befördern. Während der Kontraktion der Waden-muskeln erhöht sich der Druck in den komprimier-ten tiefen Leitvenen sehr stark. Die Venenklappen der Peripherie und die der Vv perforantes schließen sich. Das Blut kann nur in Richtung Herz entweichen. (Druck-pumpe) (a)
Die Muskelerschlaffung erweitert die fielen Leitvenen. der Venendruck sinkt stark ab. eine proximale Klappe schliesst sich und verhindert den Rückfluß. Nun öffnen sich die Klapper der peripheren Venen und der Vv. perforan-tes Das Blut wird n die Tiefe abgesaugt (Saugpumpe) (b)

Bei der Phlebographie handelt es sich um ein auf der Anwendung von Röntgenstrahlen basie-rendes Verfahren zur Darstellung der Venen der Extremitäten. Hierzu ist die Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln (KM) notwendig, da die höhere Strahlenabsorption durch das KM zur Gefäßdarstellung führt. Peripher des darzustellen-den Gefäßabschnittes muss eine Vene punktiert werden, über die das KM in ausreichender Menge und zügig injiziert wird, um eine homogene Anfüllung des gewünschten venösen Gefäßareals zu erreichen. Da die Phlebographie sowohl hinsichtlich der Anwendung von Röntgenstrahlen als auch der Venenpunktion zur KM-Verabreichung als invasive Methode anzusehen ist, müssen eine umfassende klinische Untersuchung sowie die Abklärung der Indikationsstellung mit den verfügbaren nichtinvasiven diagnostischen Möglichkeiten vorausgehen. Dabei sollte anhand der nichtinvasiven Untersu-chungsmethoden eine möglichst klare Fragestellung an den Phlebographeur erarbeitet werden, damit dieser die Untersuchung zielgerichtet mit einer möglichst geringen KM- und Strahlenbelastung durch-führen kann. Die Aussagefähigkeit der Untersuchung wird umso besser sein, je enger die Abstimmung zwischen dem klinischen Auftraggeber und dem die Phlebographie ausführenden Arzt ist, d. h. ein sog. „Globalauftrag” zur Phlebographie sollte normalerweise nicht vorkommen.

  Abb. 5. Aber auch andere periphere Einrichtungen fördern den venösen Rückfluß. vor allem das Ausdrücken der Fußsohle
und das Spiel der Sehnen
und Faszien um das Sprung-gelenk. Diese verschiedenen Mechanismen werden im Gesamtbegriff der Bein-venenpumpe zusammen-gefaßt, deren Leistung mit diversen Metho-den (z.B. Venendruck mes-sung, plethysmographische Verfahren wie Fußvolumetrie, Photoplethysmographie) gemessen wird.

 

Die Aufgabe der Gelenk- und Muskelpumpen ist die Beschleunigung der venösen Strömung und dadurch die Verminderung des venösen Druckes im Bereich der unteren Extremitäten in aufrech-ter Körperhaltung. Unter physiologischen Bedingungen kommt es durch die Arbeit dieser Pumpmechanismen zu einer Druckreduktion von 80-100 mmHg im Stehen, auf Werte zwischen 30-40 mmHg beim Gehen. Voraussetzung hierfür ist die Funktionsfähigkeit der Venenklappen.

  Abb. 6 Diese ständige Abschöpfung des Blutes beim Gehen hat eine Senkung des peripheren Venendrucks zur Folge. Der Druck senkt sich bis zu 30 mm Hg ab dem siebten Schritt, bleibt wäh-rend des Gehens auf diesem Wert und steigt beim Stillste-hen wieder auf seinen Aus-gangswert von 90 mm Hg an.

Kommt es im Rahmen venöser Krankheitsbilder zu einer Insuffizienz der Venenklappen oder auch zum Verschluss einzelner Venenabschnitte, so resultiert hie-raus eine Wirkungs-einschränkung der Pumpmechanismen und eine geringere Druckminderung im Venensystem bei Bewegung, die auch als ambulatorische venöse Hypertonie bezeichnet wird. Einen ähnlichen Effekt hat auch die Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk, die die Wirksamkeit der Pumpmechanismen einschränkt. Je nach Schwere des Krankheitsbildes sinkt der venöse Druck im Knöchelbereich dann nur noch auf Werte ab, die deutlich höher liegen als 30-40 mmHg oder es erfolgt gar keine Druckreduktion. Die ambulatorische venöse Hypertonie ist der Ausgangspunkt für die Veränderungen in der Mikrozirkulation, die zum klinischen Bild der chronischen venösen Insuffizienz führen.

 

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